Życie w starszym wieku też może być radosne

*** Życie w starszym wieku też może być radosne ***

  • Nie jesteś zalogowany.

#1 2010-08-08 10:20:10

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Guzy nerki (RETUs – renal tumors)

Guzy nerki (RETUs – renal tumors), wyjąwszy torbiele, są najczęściej nowotworami złośliwymi, a wśród nich dominuje rak nerkowokomórkowy (RCC – renal cell carcinoma) [1,2]. W Polsce w 2004 roku zarejestrowano 3651 nowych rozpoznań nowotworu złośliwego nerki (MARETU – malignant renal tomur), przy czym u mężczyzn występował on niemal półtorakrotnie częściej niż u kobiet (M : K = 1,43) [3].

Współczynnik surowy zapadalności na MARETUs w Polsce w 2004 roku wynosił 11,6/100 000 i był prawie siedmiokrotnie większy niż w 1963 roku (1,7/100 000) [3].

Zapadalność na RCC w ostatnich latach również stopniowo wzrasta na całym świecie – w USA o 3-4% rocznie [4]. Wzrost zapadalności na MARETUs dotyczy guzów wykrywanych we wszystkich stadiach zaawansowania i we wszystkich grupach wiekowych, chociaż najbardziej dynamiczny przyrost zanotowano w odniesieniu do guzów ograniczonych do nerki (T?2, N0, M0) [4].

Zjawisko to można tłumaczyć, przynajmniej częściowo, zwiększaniem się liczby bezobjawowych guzów nerki, które rozpoznaje się przypadkowo (incidental renal tumors) na podstawie badań obrazowych wykonanych z powodu dolegliwości niezwiązanych z układem moczowo-płciowym oraz w ramach badań quasi przesiewowych [5]. Udział guzów „incydentalnych” wśród wszystkich guzów nerki wyraźnie wzrasta: odsetki chorych, u których guz wykryto przypadkowo w 1973 roku oraz w 1998 roku wynosiły odpowiednio 13% [6] i 61% [5], zaś w latach 2002-2004 aż 75% [1]. Tendencja ta jest oczywiście następstwem upowszechnienia ultrasonografii przezpowłokowej.

Guzy „incydentalne” są na ogół mniejsze i cechują się korzystniejszą charakterystyką onkologiczną niż guzy „objawowe”: badania przeprowadzone w Polsce wykazały, że odsetek guzów źle zróżnicowanych (GF3-4, wg klasyfikacji Fuhrman [7]) wśród guzów wykrytych przypadkowo jest prawie trzykrotnie mniejszy niż wśród guzów „objawowych” (14% vs 41%) oraz że średni wymiar maksymalny (Dmax) guzów „incydentalnych” wynosi 4,27 cm, zaś guzów „objawowych” 7,90 cm [1].

Dane pochodzące z USA świadczą ponadto, że średnia Dmax guzów rozpoznanych pod koniec przedostatniej dekady ubiegłego wieku była wyraźnie mniejsza od średniej Dmax guzów rozpoznanych niespełna dziesięć lat później: 7,8-5,3 cm [8].


Jednym z najważniejszych czynników prognostycznych jest wielkość guza (Dmax). Im mniejszy jest guz, tym większe jest prawdopodobieństwo, że jest on nowotworem łagodnym. Dane liczbowe dotyczące zależności między Dmax guza i prawdopodobieństwem niewystępowania w nim komórek raka, podane przez różnych autorów, są odmienne: aż 30% guzów o Dmax ?3 cm wykazuje utkanie gruczolaka bez cech złośliwości [9], guzy łagodne stanowią 15% wszystkich RETUs o Dmax ?4 cm [10], z kolei odsetki RCC wśród guzów o Dmax ?1 cm oraz wśród guzów o Dmax >7 cm wynoszą odpowiednio 54% i 94% [11].

Offline

 

#2 2010-08-08 10:20:47

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Re: Guzy nerki (RETUs – renal tumors)

Dmax raka nerkowokomórkowego wiąże się nie tylko ze stopniem jego złośliwości (tab. I), ale także z prawdopodobieństwem istnienia czopa nowotworowego w żyle nerkowej [1], naciekania pozanerkowego oraz przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych i przerzutów odległych.

Ostatecznie, od Dmax guza zależy prawdopodobieństwo przeżycia wieloletniego po operacji. Wykazano bowiem, że wskaźniki przeżycia dziesięcioletniego chorych operowanych z powodu guzów o Dmax <2,5 cm, 2,5-4 cm, >4-7 cm oraz >7 cm wynosiły odpowiednio 94%, 91%, 71% oraz 62% (tab. I) [12,13].

Zależność między Dmax guza i prawdopodobieństwem istnienia przerzutów wykazało wiele badań. Na podstawie jednego z nich, obejmującego 376 chorych, stwierdzono, że przerzuty występują jedynie u 2,3% chorych, u których Dmax guza nie przekracza 3 cm [14].

Niemniej, aż 38% guzów o takiej wielkości nacieka tkanki okołonerkowe bądź wykazuje dużą złośliwość [15]. Ryzyko tworzenia przerzutów i naciekania tkanek okołonerkowych jest istotnie większe w przypadku RETUs, których Dmax wynosi 3-4 cm niż w przypadku guzów mniejszych (tab. II) [16]. Występowanie podobnych zależności wykazano na podstawie analizy przeprowadzonej w Polsce (tabela 3) [17].

Offline

 

#3 2010-08-08 10:22:13

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Re: Guzy nerki (RETUs – renal tumors)

Leczenie

Wybór postępowania w przypadku guza wywodzącego się z miąższu nerki zależy od stanu chorego i stopnia klinicznego zaawansowania guza, przy czym zasadnicze znaczenie u chorych na nowotwór ograniczony do nerki (T1-2, N0 M0) ma Dmax guza. Od niego uzależnia się bowiem, czy nerkę należy wyciąć radykalnie bądź czy można zastosować postępowanie określane mianem oszczędzającego nefrony lub oszczędzającego nerkę (NSS – nephron sparing surgery), a nawet odstąpić od leczenia i poddać chorego jedynie bacznej obserwacji.

Klasycznym sposobem leczenia chorych na RETU, wśród wielu innych sposobów (tab. IV), jest radykalne wycięcie nerki (RN – radical nephrectomy) wykonywane z dostępu przez lumbotomię lub – w przypadku guzów o dużych rozmiarach, a zwłaszcza guzów z czopem nowotworowym w żyle głównej dolnej oraz guzów, które z powodu znacznego zaawansowania stwarzają konieczność rozległego wycięcia regionalnych węzłów chłonnych – z dostępu przezotrzewnowego [18]. Zasady wykonania tej operacji oraz jej zakres przedstawił angielski chirurg Charles J. Robson na początku lat sześćdziesiątych XX wieku [19].

Dzięki rozwojowi diagnostyki obrazowej, umożliwiającej coraz dokładniejsze określenie charakteru i wielkości RETU, oraz dzięki poznaniu zależności między Dmax guza i wspomnianymi wyżej innymi czynnikami rokowniczymi, a także dzięki rozwojowi technik i technologii chirurgicznych rozwinięto, zwłaszcza w latach ostatnich, koncepcję leczenia chorych metodami o mniejszej inwazyjności niż klasyczna RN.

W rozwoju metod małoinwazyjnych, stosowanych w przypadku RETU, można wyodrębnić dwa kierunki: (i) ograniczenie inwazyjności dostępu operacyjnego oraz (ii) zmniejszenie zakresu operacji, polegające na usunięciu lub zniszczeniu (ablacji) guza i zachowaniu makroskopowo niezmienionej części nerki (NSS). Wyrazem pierwszego z wymienionych kierunków jest wprowadzenie operacji endoskopowych (laparo- oraz retroperitoneoskopowych) zarówno w odniesieniu do RN, jak i w odniesieniu do NSS.

Offline

 

#4 2010-08-08 10:23:05

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Re: Guzy nerki (RETUs – renal tumors)

Radykalne oraz częściowe wycięcie nerki metodami endoskopowymi

Pionierem RN laparoskopowej (LRN – laparoscopic RN) jest Ralph V. Clayman, który opisał tę operację po raz pierwszy przed szesnastu laty [20]. Szybko udowodniono, że LRN jest metodą korzystniejszą od klasycznej RN otwartej, ponieważ przyczynia się do skrócenia czasu hospitalizacji i zmniejszenia zużycia leków przeciwbólowych po operacji, przy czym nie ogranicza onkologicznej skuteczności leczenia [21,22].

RN endoskopową można wykonać równie skutecznie i bezpiecznie z dostępu pozaotrzewnowego [23,24], choć wobec tego, że stwarza on warunki trudniejsze z powodu mniejszej rozległości pola operacyjnego, w odniesieniu do dużych guzów nerki stosuje się na ogół LRN. Szereg zalet LRN, zwłaszcza z punktu widzenia chorego oraz skuteczność terapeutyczna tej operacji nieustępująca klasycznej RN otwartej stanowią, że wielu urologów uznaje RN endoskopową za „nowy standard” radykalnego leczenia RETUs [22-24].

Alternatywę RN u chorych, u których RETU jest mały, stanowi częściowe wycięcie nerki wraz z guzem. Operację można wykonać klasycznie, po chirurgicznym odsłonięciu nerki lub stosując technikę endoskopową [25]. Resekcję nerki (RERE) u części chorych wykonuje się z konieczności, jeśli guz dotyczy nerki jedynej lub występuje obustronnie bądź jeśli towarzyszy mu przewlekła niewydolność nerkowa nasilona do stopnia, w którym usunięcie nerki zmusiłoby do stosowania dializoterapii po całkowitym wycięciu nerki.

Wskazaniem z wyboru jest pojedynczy guz o Dmax ?4 cm, aczkolwiek z szeregu doniesień opublikowanych ostatnio wynika, że wspomnianą granicę Dmax można przekroczyć [26,27].

Offline

 

#5 2010-08-08 10:24:38

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Re: Guzy nerki (RETUs – renal tumors)

Na podstawie wielu badań wykazano, że resekcja nerki wraz z guzem, którego Dmax nie przekracza 4 cm, stwarza dużą szansę wyleczenia, nieodbiegającą od szansy, którą stwarza NR. Stwierdzenie to oparte jest na wynikach badań, w których porównano ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej oraz wskaźniki przeżycia całkowitego i swoistego dla raka po RERE lub RN wykonanej z powodu guza o Dmax >4 cm.

Przeprowadzone badania wykazały, że skuteczność tych operacji jest podobna (tab. V) [26, 27], choć podkreślić trzeba, że stan ogólny chorych przed RERE był na ogół lepszy od stanu chorych poddanych RN. Niektóre badania świadczą, że do wznowy miejscowej RCC dochodzi częściej po RERE niż po RN (5,5% vs 2,2%), co odzwierciedlać może wieloogniskowe występowania RCC nierozpoznane przed operacją, przy czym wznowa miejscowa występuje zwykle po upływie średnio 5,4 roku od RERE [26].

Jeśli uwzględnić, że RERE obarczona jest większym niż „typowa” RN ryzykiem powikłań (krwawienie we wczesnym okresie pooperacyjnym 3,4–11%, przetoka moczowa 0-15,2%) [28,29], wymagających niekiedy leczenia operacyjnego, wykonywanie takiej operacji z wyboru (wskazania względne, operacja elektywna) u chorych w wieku podeszłym wydaje się wątpliwe. Na ogół podkreśla się, że RERE wykonywaną z wyboru należy zarezerwować dla chorych młodych, u których guz jest umiejscowiony „korzystnie” [26].

Odmianą NSS, łatwiejszą z chirurgicznego punktu widzenia od RERE, jest wyłuszczenie guza nerki (renal tumor enucleation), które polega na usunięciu nowotworu objętego torebką rzekomą po jej odwarstwieniu (bez uszkodzenia) od otaczającego go niezmienionego miąższu nerkowego.

Operacja ta może budzić pewne wątpliwości co do jej doszczętności onkologicznej. Dla ich rozstrzygnięcia przeprowadzono badanie mające na celu określenie ryzyka pozostawienia komórek nowotworu w łożysku guza. Wykazało ono, że prawdopodobieństwo nacieczenia torebki rzekomej RCC przez komórki nowotworu oraz ryzyko pozostawienia komórek nowotworowych w obrębie łożyska guza zależy od jego Dmax i w przypadku guzów o Dmax >4 cm wynosi 35,9% [32].

Przytoczone badanie wykazało, że doszczętność onkologiczna RERE jest pełna. Pozwala ono zatem uznać tę metodę za bezpieczniejszą z onkologicznego punktu widzenia od wyłuszczenia guza, które w świetle przytoczonych danych można uznać za uzasadnione jedynie w przypadku RETUs o Dmax ?2 cm [32].


Popularność RERE stopniowo zwiększa się (tab. VI i VII) [33]. Zasadniczą zaletą RERE jest możliwość zachowania miąższu nerkowego nieobjętego procesem nowotworowym, co pozwala uniknąć odległego następstwa RN, którym jest zwłóknienie nerki w wyniku hiperfiltracji – zjawiska występującego wskutek przejęcia przez nerkę jedyną czynności nerki usuniętej [34].

Wobec tego, a także wobec korzystnie wpływającej na psychikę chorego świadomości, że nie utracił nerki, należy uznać, że ograniczenie zakresu chirurgii do RERE przyczynia się do zapewnienia chorym poddanym tej operacji lepszej jakości życia niż po RN [31,35]. Szczególnie korzystne dla chorych jest wykonanie tej operacji metodą endoskopową, choć wiąże się ono z większym ryzykiem powikłań (tab. VIII) [25, 36, 37] i jest technicznie znacznie trudniejsze niż operacja otwarta.

Rozwój technik chirurgii endoskopowej sprawił, że skuteczność terapeutyczna radykalnej nefrektomii nie ustępuje klasycznej otwartej operacji. Wstępne doniesienia sugerują, że endoskopowa resekcja nerki jest możliwa, chociaż stopień jej trudności i odsetek powikłań ograniczają obecnie jej rozpowszechnienie.

Offline

 

#6 2010-08-08 10:25:51

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Re: Guzy nerki (RETUs – renal tumors)

piśmiennictwo

1.    Dobruch J, Borówka A, Dzik T i in: Charakterystyka onkologiczna guzów nerki rozpoznanych przypadkowo. Urol Pol 2005, 4, 266-269. 2.    Dhote R, Pellicer-Coeuret M, Thiounn N et al: Risk factors for adult renal cell carcinoma: a systematic review and implication for prevention. BJU Int 2000, 86, 20-27. 3.    http://85.128.14.124/krn 4.    Chow WH, Devesa SS, Warren JL et al: Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA 1999, 281, 1628-1631. 5.    Jayson M, Sanders H: Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma. Urol 1998, 51, 203-205. 6.    Konnak JW, Grossman HB: Renal cell carcinoma as an incidental finding. J Urol 1985, 134, 1094-1096. 7.    Fuhrman SA, Lasky K, Limas C: Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982, 6, 655-663. 8.    Pantuck AJ, Zisman A, Belldegrun AS: The changing natural history of renal cell carcinoma. J Urol 2001, 166, 1611-1623. 9.    Remzi M, Ozsoy M, Klinger HC et al: Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 2006, 176, 896-899. 10.    Patard JJ, Tazi H, Bensalh K et al: The changing evolution of renal tumors: a single center experience over two decade period. Eur Urol 2004, 45, 490-493. 11.    Frank I, Blute ML, Cheville JC et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003, 170, 2217-2220. 12.    Hafez KS, Fergany AF, Novick AC: Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival. Tumor recurrence and TNM staging. J Urol 1999, 162, 1930-1933. 13.    Frank I, Blute ML, Cheville JC et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003, 170, 2217-2220. 14.    Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA, Waisman J: Small renal parenchyma neoplasms: further observations on growth. Radiol 1995, 197, 589-597. 15.    Hsu RM, Chan DY, Siegelman SS: Small renal cell carcinomas: correlation of size with tumor stage, nuclear grade and histologic subtype. AJR 2004, 182, 551-557. 16.    Remzi M, Ozsoy M, Klinger HC et al: Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 2006, 176, 896-899. 17.    Szcześniak C, Chłosta P, Dzik T, Borówka A: Ocena doszczętności onkologicznej wyłuszczenia guza nerki – na podstawie badań doświadczalnych. Urol Pol 2003, 4, 34-41. 18.    Borówka A, Dobruch J: Surgical treatment of renal cancer. Tumor thrombus within local veins as surgical problem. Współ Onkol 2005, 9, 1-5. 19.    Robson CJ: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963, 89, 37-42. 20.    Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991, 146, 278-282. 21.    Portis AJ, Yan Y, Landman J, Chen C: Long-term follow up after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002, 167, 1257-1262. 22.    Słojewski M, Gołąb A, Sikorski A: Radykalna nefrektomia laparoskopowa standardem postępowania w przypadku guzów T1N0. Urol Pol 2006, 59, S1, 40. 23.    Nambirayan T, Jeschke S, Al.-Zahrani H et al: Prospective, randomized controlled study: transperitoneal laparoscopic versus retroperitoneoscopic 24.    radical nephrectomy. Urology 2004, 64, 919-924. 25.    Słojewski M, Gołąb A, Lemiński A, Sikorski A: Chirurgia laparoskopowa górnych dróg moczowych z dostępu pozaotrzewnowego z użyciem trzech trokarów jako etap na drodze zmniejszania inwazyjności techniki retroperitoneoskopii. Urol Pol 2004, 3, 33-37. 26.    Gill IS, Matin SF, Desai MM et al: Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 2003, 170, 64-68. 27.    Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC et al: Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol 2004, 171, 1066-1070. 28.    Patard JJ, Shvarts O, Lam JS et al: Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004, 171, 2181-2185. 29.    Van Poppel H, Rigatti P, Albrecht W et al: Results of the randomised trial comparing radical and partial nephrectomy for small kidney neoplasms EORTC protocol 30904. Eur Urol Suppl 2004, 3, 72. 30.    Campbell SC, Novick AC, Streem SB et al: Complications of nephron sparing surgery for renal tumors. J Urol 1994, 151, 1177-1180. 31.    Butler BP, Novick AC, Miller DP et al: Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical versus nephron-sparing surgery. Urology 1995, 45, 34-40. 32.    Lau WK, Blute ML, Weaver AL et al: Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000, 75, 1236-1242. 33.    Szcześniak C: Ocena doszczętności onkologicznej wyłuszczenia guza nerki jako metody leczenia chirurgicznego nowotworów wywodzących się z miąższu nerkowego umożliwiającej zachowanie narządu – na podstawie badań doświadczalnych. Rozprawa doktorska. Promotor Borówka A, Warszawa, CMKP, 2002: 62-93. 34.    Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK: Rising incidence of small organ-confined renal masses: A case for overtreatment? AUA, Atlanta 2006, 227. 35.    Saxena AB, Myers BD, Derby G et al: Adaptive hyperfiltration in the aging kidney after contralateral nephrectomy. Am J Physiol Renal Physiol 2006, 291, F629-634. 36.    Clark PE, Schover LR, Uzzo RG et al: Quality of life and psychological adaptation after surgical treatment for localized renal cell carcinoma: impact of the amount of remaining renal tissue. Urology 2001, 57, 252-256. 37.    Steinbach F, Stockle M, Hohenfellner R: Clinical experience with nephronsparing surgery in the presence of a normal contralateral kidney. Semin Urol Oncol 1995, 13, 288-291. 38.    Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB, Smith RB: Efficacy of nephronsparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol 1999, 17, 2868-2875.

adres autorów
Jakub DobruchOddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawatel.
kom. 503 072 230
kubadobr@wp.pl

Offline

 

Stopka forum

RSS
Powered by PunBB
© Copyright 2002–2008 PunBB
Polityka cookies - Wersja Lo-Fi


Darmowe Forum | Ciekawe Fora | Darmowe Fora
apartamenty sopot gadżety za friko rosół z makaronem