Życie w starszym wieku też może być radosne

*** Życie w starszym wieku też może być radosne ***

  • Nie jesteś zalogowany.

#1 2011-01-07 21:26:22

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Szumy uszne - problem diagnostyczny i terapeutyczny w praktyce lekarza

Lek. med. Juliusz Piotrowski
Katedra i Klinika Otolaryngologii A M w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Grzegorz Janczewski

Jest wiele różnych definicji i określeń, spotykanych w literaturze, opisujących zjawisko nazywane szumem usznym. Objaw ten jest opisywany już od czasów starożytnych. Dowodzi to tego, że od najdawniejszych czasów stanowi poważny problem zarówno dla osób odczuwających takie dolegliwości, jak też dla tych, którzy usiłują pomóc swoim pacjentom.

Szumy uszne są wrażeniami dźwiękowymi, słyszanymi przez pacjenta, przy braku ich obiektywnego źródła w otoczeniu. Już z samej definicji tego zjawiska, określanego w mianownictwie łacińskim jako tinnitus, od tinnire- dzwonić, wynika podstawowy problem dotyczący postępowania i leczenia. Otóż w każdym przypadku jedyną osobą mogącą dokładnie określić charakter, nasilenie, częstotliwość występowania i stopień dokuczliwości tego objawu jest sam pacjent. Nie istnieje żadna obiektywna metoda, która pozwoliłaby potwierdzić bądź też wykluczyć istnienie u danej osoby szumu. Nawet stosowane w audiologii metody pomiaru zarówno częstotliwości, jak też natężenia szumów są metodami przybliżonymi i opierającymi się na subiektywnych wskazaniach samego chorego. Bywa bowiem, że szum o stosunkowo niewielkim nasileniu jest bardzo dokuczliwy dla pacjenta i odwrotnie.

Nie jest celem tego krótkiego wprowadzenia wyjaśnianie szczegółowych procedur stosowanych w diagnostyce i leczeniu szumów usznych. Te informacje z powodzeniem można znaleźć w odpowiednich podręcznikach oraz pracach szeroko publikowanych współcześnie. Bardzo poważnym problemem jest natomiast stosunkowo późne podejmowanie działań mających na celu wykluczenie ewentualnych groźnych dla zdrowia i życia przyczyn, mogących objawiać się między innymi szumami usznymi.

Z takimi dolegliwościami, jak "dzwonienie w uszach", "szum w głowie", "brzęczenie" itp. pacjenci najczęściej zgłaszają się do lekarzy pierwszego kontaktu, podając je wśród innych objawów, często uchodzących w powszechnej opinii jako niepokojące. Szumy uszne, zwłaszcza u pacjentów w zaawansowanym wieku, nadal zbyt często są bagatelizowane, a odpowiednie działania diagnostyczne wdrażane albo na wyraźne naleganie pacjenta, albo po dłuższym okresie leczenia zachowawczego bez żadnej istotnej poprawy samopoczucia chorego. Często nadal tłumaczy się osobom cierpiącym na te dolegliwości, że "z tym trzeba żyć, że nic nie da się z tym zrobić" i nie kieruje się ich do placówek specjalistycznych w celu dokładniejszej diagnostyki narządu słuchu.

Pacjent skarżący się na szumy uszne jest często człowiekiem bardzo cierpiącym, którego dolegliwości w znaczącym stopniu ograniczają jego funkcjonowanie na co dzień zarówno w pracy, jak też w środowisku domowym. Rolą lekarza pierwszego kontaktu jest zwrócenie uwagi na całokształt spraw związanych ze zdrowiem swego podopiecznego i ustalenie od kiedy i jak dokuczliwe są szumy uszne i czy istnieje jakikolwiek ich związek z pojawieniem się innych dolegliwości.

Leczenie szumów usznych jest chyba jednym z najtrudniejszych problemów we współczesnej audiologii. Mimo prowadzonych bardzo intensywnych badań z zakresu fizjologii i patofizjologii narządu słuchu nie ustalono dotychczas jednoznacznej przyczyny i mechanizmu powstawania tych dolegliwości. Tak samo, nie znaleziono żadnego "cudownego" preparatu farmakologicznego, który przez sam fakt jego przyjęcia likwidowałby lub chociażby minimalizował te nieraz bardzo dokuczliwe odczucia.

Terapia szumów usznych wymaga bardzo uczciwego wyjaśnienia pacjentowi istoty jego schorzenia i realnych możliwości pomocy w ulżeniu w tym niewątpliwym cierpieniu. Nie jest jednak prawdą, że nic nie da się tu zrobić i chociażby samo empatyczne podejście do problemu, z jakim zgłasza się chory, wysłuchanie ze zrozumieniem jego skarg, może przynieść ulgę i nadzieję, że cokolwiek da się poczynić dla umożliwienia w marę normalnego funkcjonowania.

Przyjmuje się, że większość szumów usznych, z jakimi się spotykamy, powstaje wewnątrz drogi słuchowej i są one wyrazem nieprawidłowej aktywności komórek zmysłowych ślimaka, włókien nerwu słuchowego lub wyższych pięter drogi słuchowej. Jednak część objawów opisywanych przez pacjentów jako "szum" lub inny dźwięk nie mający swojego obiektywnego źródła w otoczeniu pacjenta, może być wynikiem innych nieprawidłowości, będących źródłem dźwięków realnie istniejących, generowanych wewnątrz różnych struktur organizmu, najczęściej naczyniowych, przenoszonych do ucha i słyszanych przez pacjenta jako dźwięki pulsujące lub ciągłe. Mówimy wtedy o tak zwanych szumach obiektywnych. Przystępując do diagnozowania pacjenta z szumami, należy w pierwszej kolejności te właśnie przyczyny wykluczyć.

Offline

 

#2 2011-01-07 21:27:00

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Re: Szumy uszne - problem diagnostyczny i terapeutyczny w praktyce lekarza

Najczęstsze przyczyny szumów obiektywnych przedstawia poniższe zestawienie.

Obiektywne szumy uszne

Pochodzenia naczyniowego:

Przetoki tętniczo-żylne
wrodzone
nabyte:
pourazowe
pozapalne
o choroba Pageta
Guzy wewnątrzczaszkowe - kłębczak, oponiak, guz przerzutowy, naczyniak, tętniak
Patologia naczyń żylnych
nieprawidłowa wielkość lub położenie opuszki żyły szyjnej wewnętrznej
ucisk mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na żyłę szyjną wewnętrzną
Inne przyczyny naczyniowe:
zwężenie światła tętnic szyjnych
wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
nieprawidłowy przebieg naczyń w obrąbie kąta mostowo-móżdżkowego
Pochodzenia mechanicznego:

Skurcze kloniczne mięśni podniebienia miękkiego
Skurcze kloniczne mięśni śródusznych
Schorzenia w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego
Zaburzenia drożności lub nadmierna średnica trąbki słuchowej
Ciało obce przesuwające się, żywe owady w przewodzie słuchowym zewnętrznym
Bardzo ważnym objawem pomocnym w różnicowaniu szumów obiektywnych jest ich związek z czynnością serca i dlatego zawsze należy o to pacjenta zapytać.

Wszystkie szumy, które pozostają słyszalne jedynie dla samego pacjenta, a źródło ich powstawania może być zlokalizowane na wszystkich poziomach narządu słuchu i drogi słuchowej nazywamy szumami subiektywnymi. Poniższe zestawienie podaje przegląd przyczyn tychże szumów. Zwraca uwagę rozległość zagadnienia, co wymusza dokładne przeprowadzenie badań diagnostycznych.

Offline

 

#3 2011-01-07 21:27:28

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Re: Szumy uszne - problem diagnostyczny i terapeutyczny w praktyce lekarza

Subiektywne szumy uszne

Mają swoją przyczynę w patologiach dotyczących:

Ucha zewnętrznego
procesy obturujące przewód słuchowy zewnętrzny (woskowina, ciało obce, czop naskórkowy, kostniak, wady wrodzone).
Ucha środkowego:
ostre procesy zapalne z zajęciem trąbki słuchowej
podostre i przewlekłe procesy zapalne z wysiękiem w jamie bębenkowej
przewlekłe procesy zapalne, a zwłaszcza ich stany zejściowe
otoskleroza
stany po operacjach uszu
Ucha wewnętrznego:
uszkodzenie ślimaka w przebiegu przewlekłych chorób układu krążenia i metabolicznych (miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca), w niedokrwistości i zaburzeniach hormonalnych (okres menopauzy, przewlekłe stosowanie doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych)
uraz akustyczny przewlekły i ostry
ototoksyczne działanie leków (antybiotyki aminoglikozydowe, chemioterapeutyki, salicylany, chinina, furosemid)
uraz ucha wewnętrznego (wstrząśnienie błędnika, uderzenie w małżowinę uszną, uraz ciśnieniowy, choroba kesonowa, złamania kości skroniowej ze szczeliną przechodzącą przez ślimak, przetoka perylimfatyczna)
wodniak błędnika (choroba Meniere'a)
nagłe odbiorcze upośledzenie słuchu (nagła głuchota)
działanie szkodliwych czynników egzogennych uszkadzających ucho wewnętrzne (nikotyna, alkohol, tlenek węgla, metale ciężkie)
uszkodzenia wywołane działaniem wirusów i bakterii (świnka, grypa, szkarlatyna)
Nerwu słuchowego:
nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego
neuritis i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Wyższych pięter drogi słuchowej:
presbyacusis (starzenie się słuchu)
toczące się wewnątrzczaszkowo procesy o charakterze rozrostowym
choroby demielinizacyjne (SM, SLA)
rozsiane zmiany o charakterze niedokrwiennym w obrębie OUN
Inne zaburzenia:
podrażnienie układu wegetatywnego w przebiegu zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie szyjnym, w przewlekłych chorobach nosa i zatok przynosowych oraz w zmianach zwyrodnieniowych stawów skroniowo-żuchwowych
działanie czynników psychogennych
alergia
robaczyce
zaburzenia psychiczne (omamy słuchowe)
W każdym przypadku, kiedy pacjent zgłasza występowanie u siebie szumów usznych, zwłaszcza występujących jednostronnie, obowiązującym postępowaniem jest przeprowadzenie możliwie dokładnej diagnostyki narządu słuchu. Często konieczne jest jej uzupełnienie badaniami radiologicznymi (NMR). Ostatnie badania prowadzone na świecie wskazują na ogromną przydatność badania NMR i właściwie jego niezastępowalność innymi, pozornie tańszymi metodami badań obrazowych we wczesnej diagnostyce nerwiaków nerwu przedsionkowo-ślimakowego (screening). Pacjent, po zebraniu wywiadu, badaniu podmiotowym powinien być skierowany do poradni laryngologicznej dysponującej odpowiednią aparaturą lub, najlepiej do poradni audiologicznej, na dalsze badania diagnostyczne i leczenie, które przeważnie jest długotrwałe

Offline

 

#4 2011-01-07 21:27:58

senior

Administrator

Zarejestrowany: 2007-09-01
Posty: 120
Punktów :   

Re: Szumy uszne - problem diagnostyczny i terapeutyczny w praktyce lekarza

Leczenie szumów obiektywnych powinno być leczeniem przyczynowym, mającym na celu usunięcie rozpoznanej konkretnej patologii wywołującej zgłaszane objawy.

Postępowanie w szumach subiektywnych zależy od ewentualnie ustalonej przyczyny ich występowania. W tych zespołach chorobowych, którym towarzyszą szumy i dla których ustalono określone standardy postępowania, prowadzi się leczenie zgodne z nimi. W pozostałych przypadkach (najczęściej) prowadzi się leczenie wielokierunkowe obejmujące przede wszystkim podawanie preparatów rozszerzających naczynia krwionośne i poprawiających przepływ krwi oraz wykorzystanie tlenu przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Niektórzy polecają stosowanie wyciągów roślinnych zawierających substancje aktywnie stymulujące czynność OUN, takich jak Gingko bilobae. W niektórych przypadkach zasadne staje się podawanie leków sedatywnych lub nawet psychotropowych.

Podsumowując to zagadnienie trzeba podkreślić, że zawsze będzie to leczenie nawet nie objawowe, ale tylko wspomagające czynność OUN i obwodowego narządu odbiorczego słuchu. Mówienie pacjentom, ze otrzymują leki "na szumy uszne" nie jest w moim przekonaniu uczciwe.

Obserwacje, jakie poczyniono u pacjentów cierpiących z powodu szumów usznych wskazują jednoznacznie, że ich dolegliwości zdecydowanie bardziej nasilają się w ciszy, tzn. kiedy nie ma w otoczeniu pacjenta żadnego innego źródła dźwięku. Wtedy to, tłumacząc językiem obrazowym, chory lepiej słyszy swoje "własne" szumy. Wielu z tych pacjentów poczyniło obserwacje, z których wynikało, że przy istnieniu jakiegokolwiek innego, choćby delikatnego dźwięku w miejscu, w którym aktualnie przebywali, dolegliwości te subiektywnie stają się mniej dokuczliwe, łatwiej jest od nich odwrócić uwagę.

Spostrzeżenie to, poparte wieloletnimi obserwacjami i badaniami z zakresu neurofizjologii narządu słuchu i OUN pozwoliło sformułować nowy sposób podejścia do subiektywnych szumów usznych. Podejście to opiera się na założeniu, że struktury OUN są plastyczne przez cały okres naszego życia, co umożliwia ciągłe powstawanie nowych połączeń w jego obrębie. Ten proces umożliwia habituację spostrzegania szumów usznych i jest wykorzystywany w metodzie leczenia szumów nazywanej Tinnitus Retraining Therapy (TRT). Leczenie to jest procesem długotrwałym, obejmującym wielospecjalistyczne badania i procedury, a prowadzone jest przez wyspecjalizowane placówki zajmujące się leczeniem szumów usznych. Często wymaga ono zastosowania generatorów szumu białego (wielkością i kształtem odpowiadających klasycznym aparatom słuchowym) w celu "odwrócenia" uwagi pacjenta od jego szumu własnego, co przyspiesza proces habituacji. Metoda TRT może być stosowana równolegle z klasycznym leczeniem wspomagającym wspomnianym uprzednio. Jest jednak na razie mało rozpowszechniona ze względu na koszt, długotrwałość i nie zawsze przychylny stosunek osób odpowiedzialnych za finansowanie kosztów leczenia, zwłaszcza, że wyniki, jakkolwiek bardzo zadowalające, są odległe i wymagają systematycznego współdziałania nie tylko ze strony personelu prowadzącego terapię, ale też aktywności samego pacjenta i często jego najbliższego otoczenia.

W przypadkach szumów usznych o niewielkiej dokuczliwości, gdy zasadniczą przyczyną zgłaszania się pacjentów jest przede wszystkim niepokój związany z istnieniem tego objawu, wykorzystanie dźwięków z najbliższego otoczenia (wzbogacenie tła dźwiękowego otoczenia pacjenta) z jednoczesnym unikaniem dźwięków powodujących zmęczenie czy rozdrażnienie jest postępowaniem przynoszącym zdecydowaną ulgę chorym i wydłuża okresy, kiedy pacjent nie jest świadomy istnienia tych dolegliwości.

Oczywiście warunkiem przystąpienia do jakiejkolwiek terapii czy postępowania jest wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych w celu wykluczenia patologii groźnych dla życia lub zdrowia pacjenta. Często samo zapoznanie chorego z pozytywnymi wynikami tych badań działa na tyle uspokajająco, że okazuje się być to wystarczające, a dalsze leczenie nie jest konieczne.

O wiele większym problemem jest sytuacja, kiedy szumowi towarzyszy subiektywny niedosłuch. W takich przypadkach dobranie właściwego aparatu słuchowego i ustawienie go w taki sposób, aby spełniał jednocześnie rolę generatora, daje zadowalające pacjenta efekty.

Podsumowując, trzeba podkreślić, że pacjent z szumami usznymi wymaga dokładnego zdiagnozowania, wielospecjalistycznej opieki, długotrwałego stałego leczenia i wsparcia ze strony lekarza zarówno domowego, jak też prowadzącego leczenie specjalisty.

Piśmiennictwo:

Pruszewicz A.: (red) Szumy uszne. w: Zarys Audiologii Klinicznej, Poznań 2000: 470.
Skarżyński H.: (red) Szumy uszne i nadwrażliwość na dźwięki. IFiPS, Warszawa 1998.
Skarżyński H.: (red) Szumy uszne w życiu codziennym - porady praktyczne dla pacjentów. IFiPS. Warszawa 2000.
Jastreboff P.J., Hazell J.W.P.: A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Br. J. Audiol.1993, 7: 27.

Offline

 

Stopka forum

RSS
Powered by PunBB
© Copyright 2002–2008 PunBB
Polityka cookies - Wersja Lo-Fi


Darmowe Forum | Ciekawe Fora | Darmowe Fora
podkładki pod kubek